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医保药品谈判 为何不能直接“亮底价”?

发布时间:2021-12-21 09:33:00来源: 工人日报

  “希望企业拿出更有诚意的报价,我们不希望有套路。”前不久,“70万元一针的天价药进医保”登上了热搜,成为社会关注的热点。国家医保局派出的谈判专家,福建省医保局药械采购监管处处长张劲妮与药企代表“灵魂砍价”的视频在网络上被点赞。

  有人也提出疑问:由专家直接亮出底价,看企业能不能接受岂不更直接?对此,国家医保局医药管理司相关负责人近日接受记者采访,解读谈判背后的故事。

  现场谈判仅是目录调整中的一环

  2021年国家医保药品目录调整自今年5月启动,至11月底结束,历经大半年时间,分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。

  其中,准备阶段要研究起草调整方案,广泛征求意见、完善相关机制、建立专家队伍;申报阶段指导企业提交药品信息,组织专家审查信息并公示,形成申报成功药品名单;专家评审阶段组织专家从安全性、有效性、经济性等方面评价申报成功的药品,确定纳入谈判议价的药品名单。

  而谈判阶段包括两个环节:一是组织专家使用药物经济学方法,考虑基金承受能力等因素,科学测算确定每一个药品的谈判底价,即医保基金能够负担的最高价;二是组织专家与企业现场磋商,当场确认结果。

  “谈判成功的药品纳入目录,谈判结果确定为全国统一的医保支付标准。”这位负责人介绍,现场谈判仅是目录调整过程中的一个环节,在“灵魂砍价”前,医保方和企业都要开展大量准备工作,反复论证、评审、测算、沟通。

  根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》,独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。在这位负责人看来,开展药品谈判,为的是对纳入谈判范围的药品,以“全国医保使用量”与企业磋商议价,统筹实现提升基金使用效率、减轻患者负担的目标,让有限的医保资金发挥最大的保障效能。

  双方底线的交集

  在公布的谈判现场视频中,不少人注意到,谈判专家手里事先已有底价。“谈判底价由医保部门组织专家测算产生。”医药管理司相关负责人透露,对于获得谈判资格的药品,医保部门组织药企提交测算资料,组织药物经济学、医保管理等专家,从药品成本效果、预算影响、医保基金负担等角度开展科学测算,形成医保基金能够承担的最高价,即谈判底价,作为谈判底线。在测算过程中,专家们逐一与药企面对面沟通,尽最大努力提升测算的科学性、合理性、规范性。

  根据现行谈判规则,现场谈判由企业方、医保方共同参加,企业方由授权谈判代表、医保方由谈判组组长主谈,现场决定谈判结果。首先由企业方报价,企业方有两次机会报价并确认。如企业第二次确认后的价格高于医保方谈判底价的115%(不含),谈判失败,自动终止。如企业第二次确认后的价格不高于医保方谈判底价的115%,进入双方磋商环节。

  谈判过程中,企业授权代表可通过电话等方式请示,但应现场给出明确意见。双方最终达成一致的价格必须不高于医保方谈判底价。

  “谈判最终能否成功取决于医保方和企业方的底线是否存在交集。”这位负责人透露,医保方谈判专家的职责是利用谈判机制,引导企业报出其能够接受的最低价。也就是说,谈判专家在基金能够承受并且企业可以接受的范围内,努力为群众争取更为优惠的价格,这就是“灵魂砍价”的魅力所在。

  将用药选择权还给医生

  2004年,原劳动部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》,开始限定医保药品支付范围,并沿用至今。

  记者梳理发现,这些限定包括对使用患者、医疗机构等的限制,需在限制范围内使用药品,方可报销。如,部分药品仅限临床危重患者抢救,一些注射剂限二级以上医疗机构使用。

  “客观地讲,限定医保药品支付范围在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用发挥了一定作用。但同时,限定支付范围的公平性、合理性也屡受质疑。”这位负责人介绍,越来越多的医务人员和患者反映,医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。

  他认为,从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度,有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围,将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

  “对今年调整中谈判成功的94个药品,支付范围已全部与说明书一致。”这位负责人透露,目录内原有支付限定的其他药品,鉴于支付限定调整复杂敏感,涉及基金安全、患者受益和企业利益,为稳妥有序、公平公正,国家医保局决定开展医保支付标准试点。

  下一步,国家医保局将根据试点进展情况,在确保基金安全和患者用药公平的前提下,按照减少增量、消化存量的原则,逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书。(李丹青)

(责编: 李雨潼)

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