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解读西藏城乡居民医疗保险制度:6个统一确保城乡居民医保制度更公平更高效

孙文娟 发布时间:2020-05-21 09:48:00来源: 中国西藏新闻网

  为实现城乡居民公平享有基本医疗保险、促进社会公平公正、增进人民福祉,西藏印发了《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》,将农牧区医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度,确保了全区城乡居民同等享有更加公平、更高效率的医疗保障制度。

  统一的城乡居民基本医疗保险制度从2020年起在全区范围内执行,实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理6个方面的统一。

  统一覆盖范围

  城乡居民医保参保对象包括:具有西藏户籍且未参加城镇职工基本医疗保险制度的城乡居民。西藏行政区域内的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生(含高中散插班学生)及在各类全日制普通高等学校(含科研院、所、西藏民族大学)、中等专业技术学校、技工学校、区外全日制普通高等学校大中专学生按户籍所在地参保;未满一周岁的婴儿取得西藏户籍后,参加当年城乡居民基本医疗保险,自出生之日起享受医疗待遇。

  统一筹资政策

  城乡居民基本医保是统一的财政补助和个人缴费政策标准。

  财政补助方面,在不低于国家每年最低标准基础上,结合西藏经济发展水平和城乡居民医保基金运行等情况,合理确定。目前,标准为555元每人每年。

  个人缴费部分,2019年城乡居民个人缴费可根据自身实际情况自愿选择每人每年60元、120元、250元三个档次进行缴费。政府对重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员参保缴费给予代缴补贴。

  统一保障待遇

  住院待遇政策,住院起付线标准为:一级、二级定点医疗机构住院起付线标准不低于200元,三级定点医疗机构住院起付线标准由各市地自行设定。住院报销比例原则上规定为:在一级、二级定点医疗机构就医产生的合规费用选择250元档次的按90%以上予以报销、选择120元档次的按70%以上给予报销、选择60元档次的按60%以上给予报销,三级定点医疗机构和统筹区域外住院报销比例由各市地自行设定,城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元。

  门诊特殊病政策,将农牧区和城镇居民基本医疗保险中的门诊特殊病种全部保留合并,整合后病种数达到23种,待遇不设起付线,报销比例根据参保个人选择缴纳60元、120元、250元档次,产生的合规医疗费用分别按60%、70%、90%比例给予报销,最高支付限额与住院费用合并计算。

  普通门诊政策,为保障西藏城乡居民日常门诊看病购药需求,从统筹基金中划出20%的资金用于建立普通门诊统筹制度,门诊统筹的报销起付线标准不得低于100元、年度最高报销金额300元、产生的合规医疗费用报销比例为60%。

  大病保险政策,统一城乡居民大病保险政策,实行自治区级统筹,大病保险继续实行由政府出资购买向商业保险公司投保、城乡居民个人不缴费政策。经基本医疗保险报销后,对符合大病保险赔付规定的医疗费用,按保险合同进行赔付,年度最高赔付限额为14万元(原农牧区规定为7万元)。

  医疗救助方面的政策,救助对象经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付合规住院和门诊特殊病医疗费用,按规定给予医疗救助。普通医疗救助每人每年累计救助资金不超过6万元,重特大疾病医疗救助每人每年标准最高额度不超过15万元。

  统一医保目录

  按照国家、自治区基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,城乡居民基本医疗保险统一执行“药品目录、诊疗项目、服务设施范围”三个目录。

  城乡居民今后可以与全国、与干部职工同步同等享受到国家药品目录内的临床价值高、价格低的癌症、罕见病、高血压、糖尿病、结核、心脑血管等优质低价药品。

  统一定点管理

  统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理,让城乡居民公平享有定点医疗机构服务。强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策,促进定点医疗机构为参保人员提供优质高效服务。

  统一基金管理

  合并农牧区医疗制度基金和城镇居民基本医疗保险基金,建立统一的城乡居民基本医疗保险基金,提高了基金统筹层次和抗风险能力。

  加强医疗服务监管,明确监管责任,创新监管机制,全面加强医疗服务管理,规范医疗服务行为,充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,维护基金安全稳定。

(责编: 李文治)

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